Khám bệnh không đúng tuyến được hưởng bảo hiểm không?

Khám bệnh không đúng tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Hãy cùng Luật Vitam đi tìm câu trả lời ngay trong bài viết này nhé! Cùng theo dõi để biết thêm thông tin hữu ích.

1. Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được chỉ định điều trị nội trú

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú. Quy định cụ thể như sau.

a. Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng

– Căn cứ pháp lý:

Khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế.

– Cụ thể: 

+ Đối với các chi phí được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú. Bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

b. Bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú.

+ Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

2. Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày

Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn nếu trên.

3. Mức hưởng

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế à tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước:

a. Trường hợp 1:

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

b. Trường hợp 2: Trường hợp Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh

– Căn cứ:

Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước

– Cụ thể:

Người tham gia bảo hiểm được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

c. Trường hợp 3: Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

– Căn cứ pháp lý: Quy định tại Điểm a Mục này

– Cụ thể:

+ Người tham gia bảo hiểm sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Giống như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế

+ Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

d. Trường hợp 4:

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ “thông tuyến” để phục vụ công tác thống kê báo cáo:

a. Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến;

b. Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

– Trường hợp 5:

Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ:

+ Bảo hiểm y tế mới thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Trên đây là những chia sẻ của chúng tôi về bảo hiểm y tế. Nếu có thắc mắc về vấn đề này hãy liên hệ ngay với chúng tôi. Luật Vitam rất mong nhận được phản hồi từ bạn đọc. Hẹn gặp lại các bạn ở những bài viết tiếp theo.